Krankenversicherer führen manchmal Prüfungen der Zahlungen durch, die sie an Ärzte leisten. Ein Versicherer kann aus mehreren Gründen eine retrospektive Prüfung durchführen, einschließlich hoher Servicevolumen- und Kodierungsprobleme, und die Prüfung kann mehrere Jahre zurückliegen. Wenn Sie eine Benachrichtigung erhalten, dass eine Krankenkasse eine nachträgliche Prüfung Ihrer Praxis durchführt, ignorieren Sie diese nicht. Sie haben das Recht, ein Audit anhand von Belegen anzufechten.
Überprüfung der Zahlungen
Wenn ein Krankenversicherer eine Überprüfung der Zahlungen an eine Arztpraxis durchführt, die als retrospektive Prüfung bezeichnet wird, benachrichtigt der Versicherer den Arzt, wenn er glaubt, eine Überzahlung für ein medizinisches Verfahren geleistet zu haben. Der Erhalt einer Benachrichtigung über eine nachträgliche Prüfung bedeutet nicht zwangsläufig, dass Ihr Büro etwas falsch gemacht hat. Sie sollten jedoch in Alarmbereitschaft sein, wenn Sie eine solche Benachrichtigung erhalten. Wenn der Krankenversicherer aufgrund seiner medizinischen Zahlungsrichtlinien feststellt, dass er Sie überbezahlt hat, kann er eine Erstattung verlangen oder Sie auffordern, automatische Abzüge für zukünftige Zahlungen an Ihre Arztpraxis zu akzeptieren.
Gründe für ein Audit
Krankenversicherer führen aus mehreren Gründen retrospektive Audits durch. Ein höheres als das übliche Servicevolumen kann eine Prüfung Ihrer Gesundheitspraxis auslösen. In anderen Fällen kann der Versicherer die wiederholte Verwendung derselben Bewertung und Verwaltung des aktuellen Verfahrens-Terminologie-Codes als ungenau oder für das von Ihrem Büro durchgeführte Verfahren nicht geeignet ansehen. Die Chancen, ein Audit zu bestehen, steigen mit hohen Verwendungsmustern desselben CPT-Codes für verschiedene Patienten. Die häufige Verwendung von CPT-Modifikatoren kann auch zu einer Prüfung Ihrer Praxis führen. Zum Beispiel bedeutet ein „Modifikator 25“, dass am Tag des Eingriffs der Zustand des Patienten einen separaten signifikanten Service erforderte. Darüber hinaus kann ein Krankenversicherer eine stichprobenartige Prüfung Ihrer Arztpraxis oder die Nichteinhaltung der Kodierungsrichtlinien durchführen.
Steuererleichterungs- und Gesundheitsgesetz
Das Steuererleichterungs- und Gesundheitsgesetz von 2006 macht das Recovery Audit Contractor Program dauerhaft. Es gibt vier RACs, die für die Ermittlung von Über- und Unterzahlungen in den vier Regionen der USA verantwortlich sind. Zum Beispiel ist Connolly Consulting Inc. der RAC, der der Prüfungsregion C zugeordnet ist, zu der Alabama, Arkansas, Colorado, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, New Mexiko, North Carolina, Oklahoma, South Carolina, Tennessee, Texas, Virginia, Puerto gehören Rico und die Amerikanischen Jungferninseln. Die American Medical Association informiert Sie über das RAC-Programm, wenn Sie sich über den aktuellen Schwerpunkt der Audits in Ihrem Bundesstaat nicht sicher sind.
Antworten auf ein Audit
Wenn Sie eine Benachrichtigung über ein nachträgliches Audit erhalten, benachrichtigen Sie Ihr medizinisches Abrechnungspersonal und Ihren Administrator. Wenn Sie auf ein hohes Servicevolumen geprüft werden, können Sie die medizinischen Abrechnungspraktiken unter Angabe der Größe, des Fachgebiets und des Patienten-Fall-Mix begründen. Wenn Ihre Praxis komplizierte Fälle behandelt, verfügen Sie über ausreichende Unterlagen, um zusätzliche Verfahren zu rechtfertigen. Erstellen Sie ein striktes Kodierungsprotokoll, um gesundheitsbezogene Angaben zu begründen. Das medizinische Abrechnungspersonal kann kommen und gehen, aber eine strikte Einhaltung der Verfahren ermöglicht es anderen, mitzumachen, falls sich Ihr medizinisches Abrechnungspersonal ändert. Sie haben das Recht, eine Prüfung anzufechten, indem Sie einen Anwalt beauftragen, der sich auf medizinische Prüfungen zum Schutz Ihrer Praxis spezialisiert hat. Darüber hinaus können Sie einen unabhängigen Kodierungsfachmann beauftragen, um die Kodierungsverfahren Ihrer Arztpraxis zu überprüfen und zu validieren.